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(總務股長、服務股長等負責同學姓名或是老師姓名或職稱)

報修地點：

(如703、高一孝、國一導、或哪個地點等)

報修設備或物品：

(如玻璃，燈管，置物櫃、水龍頭等)

損壞情形或原因：

(簡略說明)

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